صمام المخ الخارجي EVD

صمام التصريف البطيني الخارجي (EVD)

المعروف أيضًا باسم تصريف بطيني أو تصريف خارجي للبطين، هو جهاز يستخدم في جراحة المخ والأعصاب لعلاج استسقاء الرأس وتخفيف الضغط داخل الجمجمة المرتفع عندما يتعذر تدفق السائل النخاعي (CSF) الطبيعي داخل الدماغ. EVD عبارة عن قسطرة بلاستيكية مرنة يتم وضعها بواسطة جراح الأعصاب أو أخصائي العناية المركزة ويقوم بإدارتها أطباء وممرضون في وحدة العناية المركزة (ICU). الغرض من التصريف البطيني الخارجي هو تحويل السائل من بطينات الدماغ والسماح بمراقبة الضغط داخل الجمجمة. يجب وضع EVD في مركز ذو قدرات جراحة عصبية كاملة، لأن التدخل الجراحي العصبي الفوري قد يكون ضروريًا إذا حدث مضاعفة لوضع EVD، مثل النزيف.

• ما هي البطينات وما هو السائل النخاعي؟

تعمل البطينات كخزان ونظام تصريف للسائل يسمى السائل النخاعي (CSF) الذي يحيط بالمخ والحبل الشوكي. يعمل على حماية وتغذية وتخلص من نفايات هذه الأعضاء الحيوية.

هل هي حل دائم؟

الصمامات الخارجية EVDs  هي حل قصير المدى لاستسقاء الرأس، وإذا لم يختف استسقاء الرأس الأساسي في النهاية، فقد يكون من الضروري تحويل EVD إلى تحويلة دماغية، والتي هي علاج داخلي بالكامل وطويل المدى لاستسقاء الرأس.

الفرق بين التصريف البطيني الخارجي (EVD) والتحويلة الدماغية:

التصريف البطيني الخارجي (EVD) والتحويلة الدماغية هما كلاهما خيارات علاجية لاستسقاء الرأس. ومع ذلك، هناك بعض الاختلافات الرئيسية بينهما.

التصريف البطيني الخارجي (EVD) هو إجراء مؤقت، بينما التحويلة الدماغية هي إجراء دائم.
يتم وضع التصريف البطيني الخارجي (EVD) من خلال ثقب صغير في الجمجمة، بينما يتم زرع التحويلة الدماغية تحت الجلد.
يتم توصيل التصريف البطيني الخارجي (EVD) بكيس تصريف خارجي، بينما يتم توجيه التحويلة الدماغية إلى جزء آخر من الجسم، مثل البطن أو القلب، لإعادة امتصاص السائل النخاعي الزائد.

أي الخيارين أفضل؟

يعتمد أفضل خيار علاجي لاستسقاء الرأس على عمر المريض وشدة الحالة والسبب الكامن وراء استسقاء الرأس. عادةً ما يتم استخدام التصريف البطيني الخارجي (EVD) كإجراء مؤقت لتخفيف الضغط داخل الجمجمة المرتفع في المرضى الذين يعانون من استسقاء الرأس الحاد. او التهابات الدماغ وبمجرد استقرار حالة المريض، يمكن تحويل التصريف البطيني الخارجي (EVD) إلى تحويلة دماغية داخلية، أو يمكن إزالته تمامًا إذا اختفى استسقاء الرأس .

ما دواعي استخدام صمام البطين الخارجي؟

هناك العديد من الأسباب أو الحالات المرضية لاستخدام إجراء صمام البطين الخارجي، وتشمل ما يلي:

1-تقليل الضغط داخل الدماغ الناجم عن تراكم السائل النخاعي داخل الدماغ، حيث يمكن أن ينتج هذا تراكم بسبب انسداد مؤقت، تدفق غير طبيعي للسائل النخاعي داخل الدماغ، أو الإصابة بمرض استسقاء الدماغ.

2-عند حدوث عدوى بالسائل النخاعي حيث يتم تحويل هذا السائل المصاب بعيداً عن الدماغ، وبذات الوقت يتم إعطاء المضادات الحيوية مباشرة إلى السائل النخاعي لعلاج هذه العدوى.

3-إفراغ السوائل الزائدة و/ أو الدم إذا كان المريض قد خضع لعملية جراحية في الدماغ أو تعرض لنزيف في الدماغ أو إصابة في الدماغ.

ما هي الاجراءات بعد تركيب صمام البطين الخارجي؟

عند عودة المريض لوعيه يتم نقله إلى جناح خاص في المستشفى من أجل مراقبته. حيث يتم وضع ضمادة خفيفة على مكان إدخال القسطرة ومكان إخراج أنابيب التفريغ.

يتم تحديد إعدادات نظام التصريف الخارجي من قبل طاقم التمريض. كما يتم مراقبة المريض عن كثب، حيث يقوم طاقم التمريض بقياس كمية السائل النخاعي التي تم سحبها بشكل منتظم وتسجيل ذلك في السجل الطبي للمريض.

يجب الحفاظ على ارتفاع رأسية سرير المريض إلى مستوى محدد. وفي حال عدم تثبيت جهاز فغر البطين يجب عدم تحريك المريض وخاصة منطقة الرأس.

ضبط مستوى ارتفاع الصمام

يستخدم فى بعض وحدات الرعاية المتخصصة جهاز ليزر لضبط ارتفاع الصمام اليا مع الحركة
لكن بالعموم سيرشدك الطاقم الطبي لما يجب عليك فعله للحفاظ على مستوى مناسب بين دماغ المريض والصمام كما سيخبرك بالممنوع والمسموح
إذا كانت هناك مشكلة ، فستبلغ الممرضات الطاقم الطبي وستتخذ الإجراءات المناسبة.

يتم تسوية تصريف البطيني الخارجي (EVD) إلى نقطة مرجعية مشتركة تتوافق مع قاعدة الجمجمة، وعادة ما تكون هذه النقطة هي التراجوس أو قناة السمع الخارجية. يتم ضبط تصريف البطيني الخارجي لتصريف السائل النخاعي إلى دورق مغلق ومندرج على ارتفاع يتوافق مع مستوى ضغط معين، كما يصفه أخصائي الرعاية الصحية، وعادة ما يكون جراح أعصاب أو أخصائي رعاية عصبية عصبية مكثفة. يعد تسوية تصريف البطيني الخارجي إلى مستوى ضغط محدد أساسًا لتصريف السائل النخاعي؛ حيث يحدد الضغط الهيدروستاتيكي تصريف السائل النخاعي. يجب أن يكون ضغط عمود السائل أكبر من وزن السائل النخاعي في النظام قبل حدوث التصريف. لذلك، من المهم أن يفهم أفراد الأسرة والزوار أنه لا يمكن تغيير وضع رأس سرير المريض دون مساعدة. مثال على أمر مقدم الرعاية الصحية فيما يتعلق بتصريف البطيني الخارجي هو: ضبط تصريف البطيني الخارجي لتصريف السائل النخاعي لضغط داخل الجمجمة (ICP) > 15 مم زئبق، والتحقق من وتسجيل تصريف السائل النخاعي وضغط داخل الجمجمة كل ساعة على الأقل. يرتبط تصريف السائل النخاعي المستمر بارتفاع خطر حدوث مضاعفات.[7] يمكن حساب ضغط التروية الدماغية (CPP) من البيانات التي تم الحصول عليها من تصريف البطيني الخارجي وضغط الدم الجهازي. لحساب ضغط التروية الدماغية، يجب أن يكون ضغط داخل الجمجمة وضغط الدم الشرياني المتوسط ​​(MAP) متاحين.[6] ضغط التروية الدماغية (CPP) = ضغط الدم الشرياني المتوسط ​​(MAP) – ضغط داخل الجمجمة (ICP) تشمل المناطق الأخرى التي يجب مراقبتها ما يلي: علامات وأعراض ارتفاع ضغط داخل الجمجمة، والبحث عن أي تسرب في نظام تصريف البطيني الخارجي لمنع دخول العدوى إلى الدماغ، والتغيرات في كمية ولون السائل النخاعي. قد تشير الزيادة المفاجئة في الناتج الساعي من السائل النخاعي إلى ارتفاع ضغط داخل الجمجمة، وقد يشير السائل النخاعي الدموي إلى تمزق الأنيورسما المتكرر، وقد يشير السائل النخاعي الغائم إلى حدوث عدوى في الدماغ.

 

فيديو عن ضبط الصمام الخارجي (بالانجليزية).

• ماذا يفعل صمام المخ الخارجي؟

يعمل كبديل للنظام البطيني عن طريق تصريف السائل النخاعي إلى النظام الخارجي. تلاحظ الممرضات السائل النخاعي من حيث الكمية واللون للمراقبة ، وكذلك مراقبة الكمية التي يتم تصريفها كل ساعة ، ومراقبة أي دليل على الانسداد.

إذا كانت هناك مشكلة ، فستبلغ الممرضات الطاقم الطبي وستتخذ الإجراءات المناسبة.

يمكن أيضًا أخذ عينات صغيرة من السائل النخاعي منه للتحقق من الإصابة ويمكن أيضًا إعطاء المضادات الحيوية من خلاله إذا لزم الأمر.
كما يسنخدم لحق المضادات الحيوية المباشرة الى المخ وعمليات الغسيل .

• كيف يتم وضعه؟

يتم إدخال تصريف البطيني الخارجي في غرفة العمليات تحت التخدير العام (بينما المريض تحت التخدير). إنها عملية سريعة وبسيطة يتم إجراؤها في ظروف معقمة في غرفة العمليات.

• بعد إدخال تصريف البطيني الخارجي

سيتم ملاحظة المريض عن كثب ويتم ضبط التصريف على المستوى الذي يحدده جراح الأعصاب.

يتدفق السائل عبر الأنبوب إلى حجرة القياس (بيوريت) ويتم مراقبة الكميات عن كثب من قبل الموظفين.

يتم مراقبة وتسجيل كمية التصريف كل ساعة.

إذا تم تصريف سائل قليل جدًا أو كثير جدًا ، فقد يلزم تعديل ارتفاع التصريف.

سيقوم الممرضون أيضًا بإجراء ملاحظات عصبية على فترات منتظمة لاكتشاف تطور أي مشاكل وسيبلغون الطاقم الطبي فورًا إذا كانت هذه هي الحالة.

• هل هناك أي مخاطر مرتبطة بوجود تصريف بطيني خارجي؟

هناك خطر الإصابة بالعدوى ، لذا فإن الملاحظة الدقيقة للسائل مهمة جدًا. يمكن علاج هذا بالمضادات الحيوية.

يمكن أن يؤدي تصريف السائل الزائد (الإفراط في التصريف) إلى مشاكل مثل الصداع أو النزيف والكدمات على سطح الدماغ.

يمكن أن يتسرب التصريف من نقطة الدخول عبر الجلد. قد يتطلب هذا غرزًا إضافية لإغلاق الجلد حول الأنبوب أو استبدال التصريف.

سيقوم جراح الأعصاب مناقشة هذه المخاطر معك بالتفصيل قبل الإجراء.

كم مدة استخدام الصمام الخارجي؟

قد تختلف مدة وضع جهاز تصريف البطين الخارجي بناء على الوضع الصحي للمريض والسبب الرئيسي لاستخدام هذا الإجراء. ومع ذلك، يعد هذا الإجراء إجراء مؤقت لإفراغ السائل النخاعي ونادراً ما قد تدوم فترة وضعه لأكثر من 14 يوماً.

أما عند حاجة المريض لاستنزاف السائل النخاعي لفترة أطول من الزمن فيتم إتباع إجراءات أخرى والتي يتم اقتراحها من خلال الطبيب المشرف.

كيف يتم ازالة جهاز استنزاف البطين الخارجي؟

يتم إزالة القسطر عادة خلال عملية جراحية تجرى تحت التخدير العام، تستمر من نصف ساعة إلى ساعة. ولكن في بعض الحالات، قد تتم إزالة الصمام الخارجي دون إجراء عملية جراحية.

يجب أن يتم إزالة كيس التصريف والأنبوب الطويل الخارجي أثناء تواجد المريض في الجناح الخاص قبل البدء بإجراء العملية. كما أنه يتم تغطية كل من مكان إدخال القسطر ومكان إخراج أنابيب التفريغ بضمادة خفيفة في الأيام القليلة الأولى بعد إجراء العملية.

المشاكل المتوقعة

يجب مراقبة المريض عن كثب خلال فترة وضعه لصمام المخ الخارجي وذلك لتفادي حدوث أية مضاعفات واتخاذ الإجراءات المناسبة لحل أية مشكلة فور حدوثها. ومن الآثار الجانبية أو المشكلات التي من الممكن مواجهتها خلال وضع الصمام الخارجي:

• سحب كمية كبيرة من السائل النخاعي، والذي يؤدي إلى أن يصبح المريض شاحباً ويزداد لديه معدل التعرق، كما قد يجعل المريض يشعر بالنعاس و قد يؤدي إلى حدوث القيء.
• انفصال الأنبوب عن القسطر، والذي قد يؤدي إلى تفريغ السائل النخاعي بمعدل سريع جداً، لذلك عند حدوث هذا الأمر يجب على المريض أو مرافقه إخبار طاقم التمريض بذلك فوراً وعدم محاولة وصله من جديد من تلقاء نفسه.
• ارتفاع الضغط داخل الرأس، والذي قد يحدث خاصة لدى الأطفال نتيجة لانفعال الطفل أو بكاؤه. عند حدوث ذلك يجب القيام بتثبيت الأنبوب في مكانه لتجنب استنزاف كمية كبيرة من السائل النخاعي.
• انسداد القسطر، والذي يكون نتيجة لوجود: حطام خلوي مثل تجلطات الدم و/أو الأنسجة.
• أعطال ميكانيكية كحدوث تعقد أو تشابك في أنابيب التصريف الخارجية.
• عوامل فيزيائية كوجود تضيق في بطيني الدماغ.

متى يجب تغيير الصمام الخارجي؟

قد يلزم تغيير نظام التصريف الخارجي لجهاز استنزاف البطين الخارجي كاملاً عند اشتباه حدوث الأعطال المكيانيكية.

تسليك الوصلات

أما في حالة الاشتباه بوجود حطام خلوي، فيتم غسل القسطر باستخدام حجم صغير (أقل من 2 مل) من محلول ملحي متساوي التوتر الطبيعي المعقم لاستعادة التدفق وعادة ما يتم تنفيذ ذلك من قبل الطبيب في ظل ظروف تعقيم صارمة.

الصمام الخارجي والعدوى

فى معظمن الحالات يتم استخدام الصمام الخارجي لمعالجة العدى ولكن تبقى احتمالية من المضاعفات الإصابة بالعدوى مثل التهاب السحايا أو التهاب بطين الدماغ، و حيث تعد الإصابة بالعدوى أحد مضاعفات فغر البطين الشائعة والذي تتراوح نسبة حدوثها ما بين 0-22%. هنالك العديد من العوامل التي تزيد من نسبة حدوث العدوى كـ:
الإصابة بالعدوى الجهازية.
الإصابة بالكسر القحفي المنخسف.
وجود تسريب للسائل النخاعي من الأنابيب إلى المنطقة المحيطة.
القيام مسبقاً بإجراء غسل للقسطر.
كثرة إجراء التعديلات على الجهاز كتغيير الأنابيب بشكل مستمر.

أيضاً قد تعتمد نسبة الإصابة بالعدوى على تردد أخذ عينات السائل النخاعي وعلى مدة وضع جهاز استنزاف البطين الخارجي، حيث تحدث الإصابة بالعدوى بمعدل مرتفع لدى المرضى الذين يضعون الجهاز لمدة من الزمن يبلغ متوسطها 8.1 يوم.

كما يمكن الوقاية والتقليل من نسبة حدوث الإصابة بالعدوى بعدة طرق، منها:

إعطاء المضادات حيوية عبر الوريد خلال مدة وضع المريض لجهاز فغر البطين، حيث تكون هذه المضادات قادرة على تغطية النبيتات الطبيعة التي تتواجد عادة على السطح الجلد. يعد هذا الإجراء شائع الاستخدام حيث أن له بعض الفائدة ولكن يساهم في زيادة وتطور حدوث المقاومة لدى الكائنات الحية المعدية.
إستخدام قسطر وأنابيب قد تم تشريبها بالمضادات الحيوية أو قد تم طليها بجزيئات الفضة المتأينة وهي طريقة لها نفس مستوى الوقاية للمضادات الحيوية عبر الوريد ولكنها تعتبر مكلفة جداً.
التقليل من أخذ العينات من السائل النخاعي، يحيث يتم أخذها فقط عند الإشتباه بالإصابة بالعدوى.
مراقبة مكان إدخال القسطر و مكان إخراج أنابيب التفريغ للتأكد من عدم وجود تسريب للسائل النخاعي.
الحفاظ على وضع نظام تجميع السائل النخاعي بشكل مستقيم.
عدم تغيير أنبوب التصريف بشكل روتيني.

عند حدوث الإصابة بالعدوى فإنه يفضل إزالة جهاز استنزاف البطين الخارجي واستبداله بجهاز جديد حيث يفضل أيضاً وضعه في مكان جديد من الدماغ.

تركيب تصريف البطيني الخارجي (EVD) هو إجراء جراحي. وهو مرتبط بعدة مضاعفات محتملة: النزيف: يمكن أن يحدث النزيف على طول مسار إدخال تصريف البطيني الخارجي أو في الطبقات العديدة من السحايا التي تمنع المرور إلى الدماغ. إذا لم يكن الحفر أو ثقب الجافية ناجحًا، فقد يقوم الجراح باستئصال الجافية وحدوث نزيف ثانوي يُعرف بالنزف فوق الجافية أو تحت الجافية. يمكن أن يكون النزيف الناجم عن تركيب تصريف البطيني الخارجي مهددًا للحياة وقد يتطلب تدخلًا جراحيًا عصبيًا في بعض الحالات. يزداد خطر النزيف مع تركيب تصريف البطيني الخارجي إذا كان المريض يعاني من اعتلال تخثر الدم. الميكانيكية: يمكن تصنيف المضاعفات الميكانيكية من تركيب تصريف البطيني الخارجي إلى ما يلي: وضع غير صحيح: يمكن أن يحدث وضع غير صحيح لأنبوب تصريف البطيني الخارجي في أنسجة المخ بدلاً من البطينات في 10 إلى 40% من الحالات. لذلك، يتم استخدام التصوير المقطعي المحوسب (CT) والموجات فوق الصوتية والتنظير الداخلي والملاحة العصبية التجسيمية لتقليل أخطاء وضع أنابيب تصريف البطيني الخارجي. انسداد: انسداد/انسداد تصريف البطيني الخارجي بشكل شائع بسبب مادة فibrinous/خثرة أو انحناء الأنبوب. يمكن أن ينتفخ الدماغ بسبب تراكم الضغط في البطينات ويمكن أن يحدث تلف دائم في الدماغ. قد يضطر الأطباء أو الممرضات إلى ضبط أو تنظيف هذه القسطرات ذات القطر الصغير للتعامل مع انسدادات أنابيب التصريف الطبية والانسدادات عند سرير العناية المركزة. التحرك: بعد وضع تصريف البطيني الخارجي، يتم نفق التصريف تحت الجلد وتثبيته بخيوط جراحية و/أو دبابيس جراحية. ومع ذلك، من الممكن أن ينزاح تصريف البطيني الخارجي أو يهاجر. سيؤدي هذا إلى تحرك طرف التصريف بعيدًا عن موضعه المقصود وسيوفر قياس ضغط داخل الجمجمة غير دقيق أو يؤدي إلى انسداد التصريف. العدوى: تصريف البطيني الخارجي جسم غريب يتم إدخاله في الدماغ، وبالتالي فهو يمثل بوابة محتملة للعدوى الخطيرة. تاريخيًا، كان معدل الإصابات المرتبطة بتصريف البطيني الخارجي مرتفعًا للغاية، حيث يتراوح من 5% إلى > 20%.[10][11] يمكن أن تتطور العدوى المرتبطة بتصريف البطيني الخارجي لتصبح شكلًا حادًا من عدوى الدماغ يُعرف بالتهاب البطينات. كانت البروتوكولات المصممة لتقليل معدل الإصابة بتصريف البطيني الخارجي ناجحة، حيث طبقت نهج “مجموعة” لمكافحة العدوى لخفض معدل الإصابة إلى أقل بكثير من 1%. عصبية: على الرغم من أن العجز العصبي الناجم عن مرور قسطرة تصريف البطيني عبر الدماغ غير شائع، يمكن أن يكون هناك ارتباط بين الحالة العصبية السيئة للمريض ووضع تصريف البطيني الخارجي غير الصحيح. في تقرير واحد، تم إدخال تصريف البطيني الخارجي بعمق شديد في البطين الرابع؛ افترض المؤلفون أن غيبوبة المريض كانت بسبب تهيج النظام التنشيطي الشبكي. تحسن مستوى وعي المريض بعد تعديل تصريف البطيني الخارجي. الخلاصة: تصريف البطيني الخارجي هو إجراء جراحي ينطوي على بعض المخاطر والمضاعفات المحتملة. من المهم مناقشة هذه المخاطر والمضاعفات مع الطبيب قبل الخضوع لهذا الإجراء.

الوصلات البديلة:
هو اجراء تركيب قسطرة مؤقتة بديلة لدور الصمام الخارجي وهو اجراء غير قياسي لكنه قد يكون اضطراريا فى بعض الاحيان ويحقق النتائج المرجوة

مصادر اضافية
دليل ميدترونيك السريع لضبط الصمام الخارجي (بالانجليزية)
Medtronic: Exacta- external drainage and monitoring system- quick reference guide

دليل التمريض لتركيب وازالة الصمام الخارجي

https://www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guideline_index/External_ventricular_drains_and_intracranial_pressure_monitoring

 

تحتاج مؤسسة وعد الى تزويدها بالصمامات الخارجية دائما للمساهمة فى علاج الاطفال المصابين مجانا

للتبرع بصمامات خارجية اتصل بنا 01029912740 – 01003646610