المشاكل البولية وعلاجها
الدكتور عبدالله محمد الصبي
أخصائي طب الأطفال ذوي الاحتياجات الخاصة
مدينة الملك عبدالعزيز الطبية – الحرس الوطني
المواليد المصابين بالصلب المشقوق تكون الكلية لديهم سليمة ، ولكن الأعصاب المغذية والمتحكمة في الجهاز البولي غير سليمة ، فالجهاز البولي يتضمن مجموعة من العضلات ، ويتم التحكم في عمل هذه العضلات من خلال مجموعة من الأعصاب المغذية ، التي تقوم بالتحكم في إخراج البول على الوجه المطلوب ، في الوقت والمكان المناسبين ، وأي مشاكل تحدث لهذه الأعصاب تؤثر على عملية التبول .
ما هو عمل الجهاز البولي ؟
o التخلص من الشوائب والأملاح وكذلك الماء الزائد في الجسم.
o الاحتفاظ بالبول في المثانة لحين الرغبة في التبول.
o التخلص من البول في الوقت والمكان المناسبين.
يقوم الدم بالمرور على الكلى بصفة دائمة ومستمرة، حيث تقوم بتنقيته من الشوائب وإخراج الأملاح الزائدة منه والتخلص من الماء الزائد عن احتياج الجسم، ويتم انتقال البول المتكون في الكلى بواسطة الحالب إلى المثانة عن طريق انقباضات بسيطة من عضلات الحالب، بالإضافة إلى وجود الضغط المنخفض داخل المثانة .
عند امتلاء المثانة البولية بالبول في الأشخاص العاديين، يتم إرسال إشارات عصبية إلى المركز العصبي للتبول في الدماغ، الذي يقوم بالتنسيق بين أعضاء الجهاز البولي، وفي حالة الرغبة في التبول ، يقوم بإرسال إشارات عصبية إلى عضلات المثانة لتبدأ في الانقباض، ثم إلى المحبس البولي ( العضلة العاصرة ) لتبدأ في الارتخاء، وهكذا ينطلق البول إلى الخارج بسهوله.
أما في حالة الصلب المشقوق، ومع وجود مشاكل تؤثر على الجهاز البولي، فإن هذه العملية لا تتم بالطريقة المذكورة
ما هي المشاكل المتوقعة نتيجة الصلب المشقوق ؟
o المثانة العصبية وسلس البول
o تكرار التهاب الجهاز البولي
o تدهور وظائف الكلي والفشل الكلوي
الأطفال المصابين بالصلب المشقوق يكون هناك اختلال في الأعصاب المغذية لعضلة المثانة ومحبس البول، فهناك إشارات عصبية متصلة إلى المثانة تجعلها في حالة شبه انقباض ( تسمى المثانة العصبية التشنجية )، أو يكون هناك ارتخاء للمثانة، مما يؤدي إلى ارتفاع الضغط داخل المثانة، مما يؤدي لسلس البول، وارتجاع البول في الكلى والحالب، مما يؤدي للفشل الكلوي، كما أن عدم خروج البول كاملاً من المثانة قد يؤدي لتكرر التهابات البول
متى تحدث تلك المشاكل؟
في إحدى الدراسات المنشورة وجد أن حوالي 30% من المواليد المصابين بالصلب المشقوق يعانون من ارتجاع للبول إلى الحالب، أي إن الإصابة حدثت قبل الولادة، وفي حوالي 20% يصابون بالارتجاع في مرحلة عمريه لاحقة، وهذا يعني أن الإصابة بارتجاع البول تحدث في أوقات مختلفة، وأغلب المصابين بالصلب المشقوق لديهم مشاكل في الجهاز البولي، لذلك يلزم متابعة الحالة بانتظام في عيادات متخصصة، لكي يتم اكتشافها والتعامل معها في وقت مبكر، بحيث تمنع حدوث تدهور عمل الكلى – الفشل الكلوي .
تدهور وظائف الكلي والفشل الكلوي ؟
يحدث تدهور وظائف الكلى نتيجة لارتجاع البول في الكلى وزيادة الضغط داخلها، كما تكرر الالتهابات البولية، ويعتمد العلاج على استخدام القسطرة البولية المتكررة، ومنع الالتهابات البولية.
التهاب المسالك البولية المتكرر:
عندما يكون هناك ارتجاع للبول في الحالب والكلى، تزيد قابلية الإصابة بالالتهابات ( فالمثانة تبقى كبركة ماء قابلة لتكاثر البكتيريا بها )، تظهر على شكل ارتفاع في درجة الحرارة، زيادة سلس البول والحرقان، الرائحة السيئة للبول، وقد لا يكون هناك أعراض واضحة، وهذه الالتهابات تؤثر على وظائف الكلى ومن ثم تؤدي إلى الفشل الكلوي ، وللوقاية منها يحتاج الأمر إلى استخدام المضادات الحيوية كوقاية ، ويكون بصفة دائمة قد تستمر لمدة سنة أو أكثر، واستخدام القسطرة المتكررة.
المثانة العصبية Neurogenic Bladder
المثانة العصبية أو المثانة التشنجية تكون مصاحبة لأغلب حالات الصلب المشقوق، كما تكون مصاحبة لإصابات العمود الفقري، وتشكل المثانة العصبية حوالي 25% من أمراض المسالك البولية لدى الأطفال المراجعين لأخصائيي جراحة المسالك البولية لدى الأطفال، وتحدث حالات المثانة العصبية نتيجة لاختلال الأعصاب المغذية للمثانة والعضلات عنق المثانة، وهناك ثلاث أحتماليات:
o المثانة لا تستطيع الانقباض – الرخوة، مع العضلة العاصرة التي تكون رخوة، وهو الأكثر حدوثاً في الصلب المشقوق، وهو ما يؤدي لسلس البول وتفريغ غير كامل للمثانة
o المثانة مفرطة النشاط والعضلة العاصرة الرخوة، يؤدي إلى تفريغ غير متوقع للبول وتفريغ غير كامل للمثانة.
o المثانة مفرطة النشاط والعضلة العاصرة المنقبضة، التي لا ترتخي، لا يستطيع البول أن يمر من العضلة المشدودة، مما يؤدي لارتجاع البول في الحالب ثم الكلى.
الأعراض والعلامات المرضية قد لا تتضح في السنوات الأولى من العمر وخصوصاً قبل العمر المتوقع من الوالدين بأن يتحكم الطفل في التبول، ومن الأعراض الممكن مشاهدتها:
o عدم استطاعة الطفل في التحكم في التبول بعد سن الثانية – التبول ألاإرادي
o التهابات بولية متكررة، قد تؤدي إلى التهاب الكلى
o في الحالات المتأخرة قد تكون الأعراض تلك المصاحبة لقصور وظائف الكلى – الفشل الكلوي (الناشئ غالباً عن التأخر في تشخيص وعلاج المثانة العصبية)
كيف يمكن تقييم عمل المثانة البولية واكتشاف المشاكل المصاحبة؟
أفضل وأسلم الطرق لتفادي مضاعفات المثانة العصبية هي مباشرة المواليد الذين يعانون من حالات الصلب المشقوق، من قبل متخصصين في جراحة المسالك البولية للأطفال، ومتابعتهم بصفة مستمرة علماً بأن مراجعة ومتابعة الطفل / الطفلة لقسم جراحة المسالك البولية للأطفال مهمة جداً وفي نفس الوقت يغفل عن أهميتها الآباء والأمهات والكثير من الأطباء، ولا يتم الاعتماد على وجود الإعراض المرضية من عدمها، ومن تلك الإجراءات المخبرية:
o تحليل البول وعمل مزرعة له بصفة دورية ومنتظمة
o فحص الدم لتقييم وظائف الكلى
o الأشعة الصوتية بصفة دورية لمعرفة وجود ارتداد ( ارتجاع ) البول.
o الأشعة بالصبغة الملونة للمثانة البولية (VCUG)
o الدراسة البولية الديناميكية Urodynamic و التي من خلالها يتم دراسة الضغوط ضمن المثانة أثناء الامتلاء و الإفراغ وكذلك يمكن معرفة نشاط عضلة المثانة أثناء الامتلاء و الإفراغ
o تخطيط عضلات المثانة: الذي يعطي فكرة عن نشاط المصرة و يبين وجود عدم تناغم بينها و بين المثانة
ما هي أهداف البرنامج العلاجي ؟
o جعل الضغط داخل المثانة منخفضاً
o إيجاد سبيل لإخراج البول كاملاً من المثانة.
o حماية الكلية من ارتجاع البول ومنع الفشل الكلوي.
o منع حدوث وتكرار التهابات الجهاز البولي والكلية.
o منع حدوث سلس البول وما يؤديه من مشاكل نفسية تنعكس على الطفل.
o متابعة الحالة بصفة دورية منتظمة واكتشاف المشاكل قبل حدوثها وعلاجها.
o العلاج يكون فرديا ولا يطبق على الجميع.
الطرق العلاجية المتبعة:
o القسطرة البولية المتكررة
o أدوية تؤخذ عن طريق الفم، تساعد على ارتخاء عضلة المثانة وانخفاض الضغط داخلها، مثل مضادات نظير الودي – Oxybutinin Ditropan
o علاج التهاب المسالك البولية المتكرر بالمضادات الحيوية، وقد يكون العلاج وقائياً ولمدة طويلة
o جراحة توصيلية بين المثانة والجلد
o استخدام جزء من الأمعاء لزيادة حجم المثانة
o زراعة محبس صناعي في عنق المبولة إذا هناك ضعف في المحبس
